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FORMULARIO DE CONTRATACIÓN

Formulario contratación:

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Tipo de Vehículo

Autocaravana Camiones y Vehículos industriales Camper Ciclomotor Furgoneta Moto Quad Turismo (SUV / 4x4 / 4x2 / Berlina / Monovolumen) VMP - Vehículo de Movilidad Personal Microbus Autocar

Marca

Modelo

Versión

Combustible

Matrícula

Bastidor / Número de serie

Cilindrada

Potencia

Uso

¿Es el propietario?

Sí No

¿Es el conductor?

Sí No

¿Hay algún Conductor Adicional? (sólo si es menor de 26 años o tiene menos de 2 años de carnet):

Sí No

TOMADOR

Nombre y Apellidos /Razón Social

NIF

Domicilio

Código Postal

Población

Teléfono

Email

Fecha de Nacimiento (Sólo Personas Físicas)

¿Tiene Carnet?

Sí No

Tipo de carnet del Tomador

Fecha de carnet del Tomador

PROPIETARIO

Nombre y Apellidos /Razón Social

NIF

Domicilio

Código Postal

Población

Teléfono

Email

Fecha de Nacimiento (Sólo Personas Físicas)

¿Tiene Carnet?

Sí No

Tipo de carnet del Propietario

Fecha de carnet del Propietario

CONDUCTOR

Nombre y Apellidos /Razón Social

NIF

Domicilio

Código Postal

Población

Teléfono

Email

Fecha de Nacimiento (Sólo Personas Físicas)

Tipo de carnet del Conductor

Fecha de carnet del Conductor

CONDUCTOR ADICIONAL

Nombre y Apellidos /Razón Social

NIF

Domicilio

Código Postal

Población

Fecha de Nacimiento (Sólo Personas Físicas)

Tipo de carnet del Conductor Adicional

Fecha de carnet del Conductor Adicional

¿Qué producto quieres contratar?

Auto-Basic Defensa Jurídica Automovilista

Vehículo de Sustitución

Reembolso de Franquicia

Gastos de Taller - ClipTerceros

Subsidio por Retirada de Carné

Asistencia en Carretera

Elige una opción

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Eliminar asistencia médica

Límite a contratar

Compañia Aseguradora de su seguro a todo riesgo con franquicia:

Número de Póliza de su seguro a todo riesgo con franquicia

Importe de la Franquicia que tiene en su seguro a todo riesgo:

Compañia Aseguradora de su seguro a terceros:

Número de Póliza de su seguro a terceros:

¿Cuándo quieres que comience tu seguro?

Domiciliación Bancaria: (IBAN)

Código de Distribuidor

Código de Colectivo

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