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Tipo de Vehículo

Autocaravana Camiones y Vehículos industriales Camper Ciclomotor Furgoneta Moto Quad Turismo (SUV / 4x4 / 4x2 / Berlina / Monovolumen) VMP - Vehículo de Movilidad Personal

Marca

Modelo

Versión

Combustible

Matrícula

Bastidor / Número de serie

Cilindrada

Potencia

PMA (Peso Máximo Autorizado en Toneladas)

Velocidad Máxima (km/hora)

Peso (Kgr)

Valor (PVP €)

Clase de vehículo pesado

Ámbito de circulación

Clase de vehículo VMP

Accesorios no de serie (valor)

¿Está considerado un vehículo clásico o histórico?

Si No

Uso

Número de plazas autorizadas

Número de turnos de trabajo

Tipo de compra

Fecha de compra

¿Está financiado por leasing o renting?

¿Prefiere utilizar Talleres Concertados de la Aseguradora, si tiene algún descuento en prima?

No Sí

¿Se desplaza con su vehículo a más de 200 km de su domicilio habitual declarado en póliza?

No Sí

¿Es el propietario?

Sí No

¿Es el conductor?

Sí No

¿Hay algún Conductor Adicional?(En caso de existir más de 2 conductores indicar el de menor edad y/o menos años de experiencia en conducción)

Sí No

TOMADOR

Nombre y Apellidos /Razón Social

NIF

Domicilio

Código Postal

Población

Teléfono

Email

Fecha de Nacimiento (Sólo Personas Físicas)

¿Tiene Carnet?

Sí No

Tipo de carnet del Tomador

Fecha de carnet del Tomador

PROPIETARIO

Nombre y Apellidos /Razón Social

NIF

Domicilio

Código Postal

Población

Teléfono

Email

Fecha de Nacimiento (Sólo Personas Físicas)

¿Tiene Carnet?

Sí No

Tipo de carnet del Propietario

Fecha de carnet del Propietario

CONDUCTOR

Nombre y Apellidos /Razón Social

NIF

Domicilio

Código Postal

Población

Teléfono

Email

Fecha de Nacimiento (Sólo Personas Físicas)

Tipo de carnet del Conductor

Fecha de carnet del Conductor

CONDUCTOR ADICIONAL

Nombre y Apellidos /Razón Social

NIF

Domicilio

Código Postal

Población

Fecha de Nacimiento (Sólo Personas Físicas)

Tipo de carnet del Conductor Adicional

Fecha de carnet del Conductor Adicional

¿Tiene el Tomador algún seguro de Vehículo en vigor?

Sí No

Compañía Aseguradora Actual

Número de póliza

Matrícula Asegurada

Fecha de vencimiento

¿Y el Conductor?

Sí No

Compañía Aseguradora Actual

Número de póliza

Matrícula Asegurada

Fecha de vencimiento

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